Terapias no medicamentosas frente al Alzheimer

7 Abr

37. ¿Qué aporta la terapia cognitiva-conductual en la enfermedad de Alzheimer?

La estimulación cognitiva y el apoyo psicoterapéutico pretenden optimizar, mediante la activación, el estado mental y anímico del paciente.

La terapia cognitiva es una técnica de psicoterapia que pretende un doble objetivo:

(1) Estimular áreas cerebrales disfuncionales, por ejemplo, la del lenguaje, con el fin de mantener activas aquellas funciones que están en riesgo de perderse.

(2) Modificar los pensamientos inadaptados que dan lugar a trastornos del comportamiento.

Hay técnicas de rehabilitación neuropsicológica para reforzar y mejorar las funciones cognitivas dañadas por la enfermedad de Alzheimer. El terapeuta rehabilitador, con la intención de mejorar la eficiencia de las áreas y redes cognitivas relacionadas con la memoria y el lenguaje, puede preparar una sesión del siguiente modo:

  1. Reorientación de lugar (el sitio que ocupa cada cual, con su nombre y una foto como referencia). Orientación diaria en tiempo (con ayuda del calendario y el reloj) y personas (una especie de concurso con fotos de famosos presentes o pasados).
  2. Ejercicios léxico-semánticos empleando objetos reales y otros que aparecen en la pantalla de un ordenador. Por ejemplo, a partir de la identificación de un objeto concreto y próximo, como “una mesa”, se pasa al significado de la palabra “mesa” (una variedad de mueble). Si en la pantalla del ordenador aparece otra mesa, un poco diferente, esa será aquella mesa (distancia). Poco a poco, se va complicando el modelo, en cuanto a número, utilidad, tamaño, materia (varias mesas, mesa de comedor, de escritorio, plegable, mesilla de noche, etc.).

iii. Desarrollo de tareas, en el caso de la mesa se indica al paciente que la adorne con un florero lleno de flores o que ponga los platos y cubiertos sobre la mesa, etc. La rehabilitación cognitiva, con el apoyo de las nuevas tecnologías (programas para ordenadores), mejora funciones ejecutivas, atención, concentración y memoria de trabajo, manteniéndose el beneficio durante varios meses. En cuanto a otras funciones cognitivas, los resultados son más modestos. El entrenamiento cognitivo forma parte de una dedicación continuada. Su valoración no puede hacerse a corto plazo y tampoco puede basarse solo en medidas de capacidad cognitiva. También tienen que incluirse otras que valoren el entretenimiento y bienestar que estas tareas proporcionan a los pacientes, cuando los terapeutas logran atraer su interés y obtener su participación.

La terapia cognitivo-conductal tiene otro aspecto no menos importante, basado en la psicoterapia. Por medio de ella se pretende ayudar a los pacientes con alteraciones mentales a superar algunos de sus trastornos neuropsíquicos, tales como irritabilidad, baja autoestima, negativismo y otros. La primera parte de la intervención consiste en generar una corriente de confianza y, si es posible, de simpatía entre el psicoterapeuta y el paciente, lo cual es esencial para desarrollar estrategias de psicoterapia. El siguiente objetivo que se marca el psicoterapeuta es cambiar el contenido de los pensamientos del paciente, dirigiéndolo hacia otros de signo más positivo, con refuerzo de aquellas actitudes que le permitan afrontar de forma más satisfactoria el presente e incluso el futuro inmediato. El lenguaje es la herramienta fundamental del psicoterapeuta y tiene que adaptarse a la realidad comprensiva y expresiva de cada paciente. La personalización del paciente es importante, identificando aquellas referencias que puedan serle satisfactorias. El trato incluye respeto y afecto. Hay que hablarle sin prisa, pero el tono ha de tener viveza para estimular su atención. El ambiente ha de ser agradable y equilibrado en cuanto a iluminación, espacio y temperatura, incluso respecto a la música ambiental. Tanto en las terapias individuales como grupales hay que tener flexibilidad en las tareas. Unas consistirán en evocar recuerdos agradables, tratando de recrear los detalles de aquellas vivencias; en otras se propondrán narraciones, donde sea fácil encontrar la solución más favorable a los problemas que les ocurren a los protagonistas; y en las restantes, se tratará de relativizar todo aquello que pueda resultar molesto, quitando importancia a sucesos que nos pueden afectar. Todo sin desviarse del objetivo fundamental, que no es otro que el cambio de los pensamientos de los pacientes hacia la positividad.

                  38. ¿Qué aporta la terapia ocupacional en la enfermedad de Alzheimer?

Ayuda a los pacientes a mantener sus capacidades y favorece su integración social.

La terapia ocupacional se orienta más hacia la promoción de la salud que al tratamiento de los efectos de la enfermedad. Sobre todo se potencia y amplía con la realización de actividades cotidianas. Estas terapias se llevan a cabo principalmente en “centros de día”, pero hay versiones para otros escenarios: programas de terapia ocupacional en residencias geriátricas, talleres municipales donde se imparten cursos para personas mayores, etc.

Los terapeutas profesionales enseñan habilidades a pacientes y cuidadores con el punto de mira puesto en los siguientes objetivos:

(1) Preservar las actividades de la vida diaria y enlentecer cualquier tendencia a la discapacidad.

(2) Favorecer la autonomía del sujeto y su integración en el entorno social.

(3) Aumentar la calidad de vida, tanto del paciente como la quienes le cuidan.

Las actividades encuadradas en programas de terapia ocupacional combinan ejercicios mentales, habilidades motoras de varios tipos y participación social. El desarrollo del programa requiere la asistencia al centro, tres o más veces por semana, varias horas al día, durante los meses que dura el curso. En el cómputo total se trata de que todas las actividades se hayan practicado de manera equilibrada. Hay un cronograma donde constan las tareas que corresponde desarrollar cada día, distribuidas en sesiones con intervalos de descanso para tomar un café o charlar.

La lista de actividades incluye:

(1) Estimulación cognitiva: calendario de cada día (organización espacio/temporal, horario, climatología); comunicación verbal y lenguaje corporal (denominación de objetos, tareas, relajación psicofísica); dibujo sobre punteados, coloreado y recorte de formas y figuras.

(2) Habilidades motoras: actividades físicas (gimnasia en bipedestación, sedestación y clinoposición, o sea, de pie, sentado y echado); psicomotricidad (control postural, equilibrio y lateralidad derecha/izquierda); ritmos (caminar, bailar).

(3) Actividades orientadas hacia la realización de tareas que requieren el manejo de instrumentos: actividades domésticas (cocina) y desplazamientos para llevar a cabo esas tareas (compra diaria, uso de transporte público); se reproduce a pequeña escala un escenario interior, por ejemplo, una cocina y un espacio exterior, con elementos figurados, por ejemplo, una tienda, una calle con semáforos y una parada de autobús. En la tienda hay pan, leche, verduras y frutas de plástico, que parecen de verdad, botellas y paquetes figurados de diversos productos envasados. Se hace una lista para la compra diaria, se provee de dinero figurado (papel y monedas) y se hace la práctica como si fuera una situación real. Se reproducen tareas productivas (laborterapia) como confeccionar un plato de comida sencilla, o coser botones de diferentes tamaños, etc. También ejercicios de esperar, subir y bajar del autobús.

(4) Actividades sociales y recreativas ligadas al ocio: juegos de mesa; representación de pequeñas escenas de teatro popular; toma colectiva de café y pincho. Los grupos y actividades se adecuan a las capacidades de los sujetos/pacientes y se actualizan a medida que progresa la enfermedad.

(5) Musicoterapia: escuchar la música que ha formado parte de la vida de cada uno refuerza la preservación de su memoria biográfica. Hay que seleccionar las canciones de mayor impacto en la época de la juventud de los pacientes y avivar con ellas los recuerdos que guarden mejor contenido sentimental. Las canciones populares se prestan para cantarse en coro y hay que animar a los asistentes a la participación. El baile es un buen ejercicio con música y ritmo. Además, la danza coral favorece la socialización del grupo. Las hay muy bellas entre las popularizadas en determinadas regiones. De forma más elemental y durante cierto tiempo, la mayoría puede dar pasos de danza formando parte de un círculo entrelazado por las manos o siguiendo una hilera. Por último, está el baile suelto o en parejas, para determinadas circunstancias. El papel del terapeuta social en todas estas actividades es mucho más complejo que el de un entretenedor y más amplio que el de un disc-jockey (pinchadiscos o animador musical).

(6) Autocuidado: control del baño; cambios de ropa (ponerse o quitarse el chándal y los playeros cuando llegan o se van, perchas con la foto de cada uno para colgar la ropa); recordar el manejo del teléfono móvil más sencillo y cómo contactar con el servicio de teleasistencia cuando se necesita y se está solo.

           39. ¿Qué papel desempeñan los centros de día en la atención a los pacientes con Alzheimer?

Son establecimientos con fines sociales y terapéuticos para los pacientes con deterioro cognitivo.

Se distinguen dos tipos de instituciones ambulatorias en la atención a pacientes con demencia:

(1) El Hospital de Día: es una dependencia especializada que genera el propio hospital y está pensado como una unidad diagnóstica y terapéutica para la atención de los pacientes con trastornos cognitivos y demencia. En él se realiza una valoración exhaustiva de la persona que padece una demencia, tanto para establecer un diagnóstico, como para llevar a cabo controles de seguimiento y aplicar todo tipo de recomendaciones terapéuticas. El paciente recibe una atención pluridisciplinar, tanto médica y de enfermería, como de recuperación funcional a cargo de psicoterapeutas. El paciente acude de forma periódica, previa cita y la asistencia incluye consultas y terapias ambulatorias. En determinados casos el paciente participa en ensayos clínicos.

(2) El Centro de Día: es el establecimiento extrahospitalario destinado al cuidado y atención global de las personas con demencia en jornada diurna. Su presencia se ha hecho cada vez más frecuente en nuestro país. Estos centros no son guarderías de pacientes, sino lugares con objetivo social y terapéutico. Cumplen los siguientes fines:

  1. Conservar durante el mayor tiempo posible, la situación funcional de los pacientes.
  2. Frenar la evolución desfavorable del deterioro cognitivo a través de la estimulación cognitiva, el ejercicio físico y la socialización.
  3. Servir de apoyo emocional al paciente a través de las actividades programadas, la compañía y el entretenimiento.
  4. Restablecer los ciclos naturales, convirtiendo la jornada diurna en una serie de actividades que faciliten en su casa, el reposo tranquilo y el sueño nocturno.
  5. Mantener al paciente en su domicilio todo el tiempo posible, evitando o retrasando su institucionalización permanente en una residencia geriátrica.
  6. Descargar a la familia y especialmente al cuidador principal de la atención del paciente durante una parte importante del día, facilitando que el cuidador pueda descansar, hacer otras tareas o tener tiempo libre.

Los programas de los centros de día están a cargo de personal con entrenamiento en cuidados gerontológicos y terapias de demencia. Incluyen:

  1. Estimulación cognitiva, basada en realizar con los terapeutas ejercicios de orientación (lugar, fecha, fotografías familiares) y actividades manuales (construcciones, pinturas, figuras de plastilina). Los ordenadores son de gran ayuda para mostrar imágenes personalizadas en las pantallas y para realizar con ellos diversos programas cognitivos.
  2. Actividades sociales (participación en juegos, pausas de descanso con café).
  3. Fisioterapia (es importante que la gimnasia se haga en grupo, para favorecer la motivación y los aspectos lúdicos que se pueden lograr con las tareas combinadas). Las máquinas favorecen el cambio de actividad (bicicletas estáticas, elípticas, cintas para caminar), pero hay que individualizar tiempos y aplicaciones, porque no todos los pacientes pueden realizar los mismos ejercicios, ni en cuanto a tiempo, intensidad o aparatos. Hay modelos motorizados (robots) que están diseñados para su uso en pacientes muy limitados físicamente y, de esta forma, ayudarlos a mejorar musculación, movilidad o equilibrio, con la ventaja que los dispositivos repiten las tareas sin cansarse y el paciente puede estar sujeto por medio de arneses o correas sin peligro a caerse.
  4. Atenciones múltiples (necesidades personales de aseo, control de medicaciones durante las horas de permanencia en el centro, comidas, etc.).
  5. Asesoramiento en cuidados a los familiares del paciente.

Los desplazamientos desde el domicilio al centro, y viceversa, suelen hacerse en vehículos adaptados y con personal acompañante para vigilar la seguridad de los viajeros. El centro funciona los días laborables, en horario continuado equivalente al de la actividad escolar. Se considera que el centro de día constituye un recurso sociosanitario para la atención diaria al enfermo o a la persona dependiente, en su entorno habitual y en horario equivalente al de la jornada operativa de la mañana y primeras horas de la tarde. Con varios objetivos que cumplir: terapia cognitiva promoviendo la autonomía personal de los enfermos y apoyo social a la familia y al cuidador principal, para que el paciente siga viviendo con él.

             40. ¿Cómo se abordan las situaciones difíciles en la enfermedad de Alzheimer?

Las situaciones tensas deben prevenirse con actividades y rutinas programadas, trato habitual amable y respetuoso y ambientes relajados y tranquilos.

La mejor manera de evitar discusiones es desviar la atención del paciente de aquellos temas que le irritan (a los que a veces vuelve reiterada y obsesivamente) y dirigirle hacia otros que le distraigan y entretengan. Hay que quitar importancia a lo que no haga bien; nunca culpabilizarle de sus olvidos y mucho menos reírse de sus fallos. Quienes atienden al paciente tienen que dirigirse a él con amabilidad y respeto. Las informaciones han de ser breves y sencillas, sin entrar en detalles en los que pueda perderse. Se utilizará un tono tranquilo y relajado para abordar los asuntos que le conciernen. El trato será afable y afectuoso. Se le felicitará cuando termine una tarea satisfactoriamente y se le puede dar un beso de reconocimiento, si el gesto entra dentro de las costumbres de comunicación afectiva.

Hay que explicarle cada paso que se vaya a dar con pocas y sencillas palabras: “Es la hora del baño”… “Vamos a poner el agua a una temperatura agradable”… “Hay que secarte el pelo muy bien”… Es preciso programar las rutinas con antelación suficiente y seguirlas con orden, para que los pacientes refuercen las actividades predecibles y cumplir los horarios habituales de baños, comidas, paseos, acostarse…

Se recomienda, por nuestra parte, que en las cosas importantes se proceda siempre del mismo modo: tener su sitio asignado en la mesa, los documentos guardados en el cajón de la mesilla o del armario, las manos lavadas antes de comer… El baño más cómodo es el de plato (en el suelo) y ducha de teléfono, en lugar de la clásica bañera, a la que resulta más difícil acceder, con ducha de chorro fijo. Si el paciente mantiene actividades con ayuda, deben anotarse las tareas para ese día en un tablero (lista de la compra, visitas…) y dejarlo a la vista, para que le sirvan de guía… El casillero con las medicinas tiene que estar bajo control, sin que pueda manejarlo el paciente sin supervisión. A veces son precisos pictogramas que señalen dónde están las dependencias de la casa: el baño, la sala, el dormitorio… Es conveniente reforzar la identidad del paciente y los recuerdos de su vida dejando, sobre la cómoda o la mesilla, fotos familiares. De vez en cuando también conviene repasar los sucesos protagonizados por él y las personas de su entorno, mirando las fotos: ¿“Quién es éste”? ¿”Qué hacías tú aquí”? Y dejarle también su rato de privacidad, sin molestarle.

El dormitorio solo es para dormir y tiene que estar a una temperatura agradable, ni caliente ni fría. Hay que evitar allí las comidas o ver la televisión. Si el paciente se levanta por la noche para ir al baño, o se despierta confuso, no hay que discutir con él, sino reconducirlo con tranquilidad a la cama. En el dormitorio o en el pasillo hay que tomar medidas de seguridad: retirar alfombras u obstáculos con los que se pueda tropezar y caer, dejando siempre una luz tenue (led o similar), que sirva de referencia por la noche… Si es capaz de vestirse, hay que elegir, con él (o ella), la ropa adecuada y dejarla sobre la cama para que se vista solo/a. Si está en casa o va al centro de día, una buena opción es el uso de vestimenta cómoda y calzado que se adhiera al suelo. Para salir a pasear un rato largo, o hacer gimnasia, lo apropiado es el chándal y para los pies, playeros. Para prevenir caídas, se recomiendan calcetines gruesos de algodón que fijen los pies dentro de los playeros y que estos vayan provistos de cámara con gel que facilita y alivia el apoyo plantar y suela antideslizante, con dibujos parecidos a los de los neumáticos dotados de mayor adherencia.

Las llaves y los documentos de importancia (DNI, tarjeta de la SS) es mejor duplicarlos y tener las copias en la mesilla del paciente y guardar los originales en un sitio seguro. El cuidador puede dejarle una pequeña cantidad de dinero de mano en la mesilla, para el gasto diario, pero no una cantidad importante que pueda perder o malgastar. Si queda solo, puede ser víctima de estafadores a los que abra inconscientemente la puerta. Cuando no se encuentre una cosa, conviene mirar en la basura o en el inodoro antes de darla por perdida. La puerta de la calle debe permanecer cerrada para evitar fugas durante los descuidos del cuidador. También es bueno que lleve una pulsera o una tarjeta con sus datos de identidad (nombre, domicilio, teléfono del familiar más próximo) en algún bolsillo. Ante el juez, si el paciente está incapacitado, alguien de la familia o persona de confianza tiene que quedar encargado de la administración de sus bienes.

Hay una serie de aplicaciones que son relajantes: duchas con agua entre templada y caliente. Cambios de ropa frecuente para estar limpios y secos. Masaje con aplicación de crema hidratante sobre la piel, después del baño. Beber una infusión de tila o manzanilla, o un vaso de leche templada, antes de acostarse, pero no tomar por la tarde café u otros estimulantes, ni tampoco beber muchos líquidos que le obliguen a levantarse al baño por la noche. Música ambiental suave en zonas de relax y música con ritmo en espacios destinados al ejercicio. Hay encuentros sencillos y muy socializantes, que no conviene que pierda si los ha practicado antes. Se le puede llevar, una o más veces a la semana, a actividades tales como jugar en un bar una partida de cartas y tomar café con los amigos, ir a un partido de fútbol u otra competición al aire libre, asistir a bailes de tercera edad y escuchar música de la época de la juventud, etc. También se puede organizar con familiares o amigos de confianza, que no le generen estrés una velada de parchís en casa. Cuando se trata de un paciente encamado, una buena tarea y que sirve de entretenimiento es leerle en voz alta un libro sencillo, donde reconozca protagonistas arquetípicos y haya una moraleja amable al final del capítulo…

En el mundo semiprofesional de las residencias para personas mayores, con varios grados de dependencia, y sobre todo en Estados Unidos, ha surgido un debate dando voz a los partidarios de que los residentes vivan a gusto y puedan hacer lo que quieran. Argumentan quienes inspiran este punto de vista que los años finales de una persona no pueden programarse a base de actividades con orden y horario. Están a favor de facilitar que cada cual disfrute como quiera y perciba a su gusto la calidad de vida. Al tratar este punto, se observa que las opiniones distantes dependen más de las situaciones distintas que contemplan los opinantes. No es lo mismo idear un establecimiento para residentes mayores que básicamente tienen autonomía y lo que necesitan son facilidades hoteleras (limpieza del apartamento, comidas, lavado y planchado) y oferta de actividades sociales y culturales, que una residencia geriátrica para pacientes con demencia y dependencia, donde hay que establecer cuidados que sustituyan las autonomías perdidas, respetando la personalidad de cada residente.

El criterio que predomina en las residencias para pacientes es cumplir los programas, tal cual han sido diseñados. Quienes proponen este tipo de organización argumentan que se maneja más fácilmente a los pacientes y ellos mismos saben mejor lo que toca hacer en cada momento, si se llevan a cabo las actividades siempre de igual manera. Por otra parte, es la manera más eficaz de gestionar al personal cuidador. Los que sostienen que es preferible hacer las cosas buscando la cooperación del paciente e invocan que este no tenga la impresión de estar dirigido y de que vive en un internado, sin libertad, suelen necesitar mucho más personal para hacer las mismas actividades. Probablemente en el punto medio esté la virtud, evitando los extremos. En nuestra opinión, todo irá mucho mejor con personal motivado y bien entrenado. Los cuidadores formales, aquellos que se han capacitado a través de la formación, corrigen en seguida cualquier aplicación inadecuada de los programas. Los familiares más próximos perciben en seguida el bienestar de sus protegidos.

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